Форма заявки на инспекцию

ЗАЯВКА
на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы,
обследования, гигиенической оценки
Наименование заявителя ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(адрес местонахождения, телефон, факс)
В лице ____
(ф.и.о. индивидуального предпринимателя, гражданина, представителя организации)
просит провести (нужное выбрать):

санитарно-эпидемиологическая экспертиза: ____________________________________

санитарно-эпидемиологическое обследование: _________________________________

гигиеническую оценку: ______________________________________________________

на соответствие санитарно-эпидемиологическим требованиям: _____________________________________________________________________________
наименование нормативного документа
Наименование разработчика проектной документации: _____________________________________________________________________________
(адрес местонахождения, телефон, факс)
Наименование получателя заключения
(адрес местонахождения, телефон, факс)
Ф.и.о. ответственного представителя заявителя
(должность, телефон, факс)
Особые требования к методу инспекции (заполняется при наличии): _____________________________________________________________________________

Заявитель обязуется выполнять все условия инспекции и оплатить все расходы на ее проведение.
Наши реквизиты:
ИНН
_____________________________________________________________________________
Виды деятельности (ОКОНХ)
Вид деятельности по отрасли (ОКПО)
Наименование банка в городе
Банковский идентификационный код (БИК)
Расчетный счет Корреспондирующий счет

К заявке прилагаются документы, заверенные в установленном порядке: _____________________________________________________________________________
Экспертное заключение (нужное подчеркнуть):
выдать представителю, направить по электронной почте, направить почтовой связью.
Заявитель обязуется предоставить органу инспекции информацию об имеющемся конфликте интересов, в случае, если он возникнет при выполнении Заказчиком заявки.

Для физических лиц:
Я своей волей и в своем интересе выражаю согласие на обработку органу инспекции ООО «Независимый Эксперт Плюс», находящимся по адресу: г. Кисловодск, ул. Тельмана,29 (далее – Оператор) моих персональных данных, указанных мною в настоящей заявке и ставших известных Оператору в результате исполнения настоящей заявки, совершаемую с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в целях осуществления Оператором деятельности в соответствии с Уставом.
«___»__________20____г. ___________________________
(подпись, Ф.И.О. полностью)
Приложение №1 к заявке
(для видов деятельности и проектной документации)
Документы, предоставляемые при подаче заявления на проведение инспекции
№ п\п Наименование документа Число
стр.
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя (в целях исключения ошибок, остаются копии).
2. Копия доверенности (остается в деле).
3. Сведения из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (остается в деле)*
4. Копия свидетельства о регистрации права собственности и/или договора аренды (субаренды) помещения (остается в деле).
5. Копия технического паспорта помещений с экспликацией.
6. Проектная документация – 1 экз. (остается в деле)
Копии документов при предоставлении должны быть заверены в установленном законодательством порядке в соответствии с ГОСТ Р 6.30-2003 «Унифицированная система организационно-распорядительной документации», п. 3.26. требования к оформлению документов.
ПРИМЕЧАНИЕ: представленная документация должна предоставляться в объеме, позволяющем дать оценку соответствия санитарным нормам и правилам, эксперт может дополнительно запросить документы, относящиеся к проведению санитарно-эпидемиологической экспертизы для дальнейшего рассмотрения.
* — Заявитель вправе представить документы, содержащие сведения, самостоятельно.
.____________________________________/______________________/
Подпись Ф.И.О
Дата «______»___________________20___г. М.П.(при наличии)

Скачать — Форма заявки на инспекцию (Ф1 СОП 03)